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| ▲ 유전자 분석 결과 | ||
해당의원에 지난 2017년 7월 15일부터 9월 25일 사이 내원하여 삼진제약＇리오마이신 0.5g 1 바이알＇+ 휴온스＇휴온스 주사용수 2ml＇를 근육주사 받은 환자 중 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 지난 2017년 11월 17일부터 역학조사팀을 구성하여 역학조사를 진행했다.
주사부위 이상반응이 발생한 환자에서 검사한 검체 중 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 마이코박테리움 압세수스가 확인되었으며, 그 중 14명의 검체에서 유전자 염기서열이 일치했다.
질병관리본부는 의료진 조사, 환자 조사, 환경 검사, 감염관리 실태조사, 주사준비 과정 및 투여과정 재연 등을 토대로 이번 집단발생의 원인병원체는 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스로 추정되며, 식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원의 조사 결과, 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품에 대한 무균검사 결과 음성으로 확인되었고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않아, 감염 원인은 주사제 준비, 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관했다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사부위 이상반응이 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단된다고 밝혔다.
이에, 질병관리본부는 주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에서 의료관련감염 표준예방지침에 따른 안전한 주사술을 준수할 것을 재차 당부하며, 더불어 보건복지부와 질병관리본부는 국민이 안심하고 의료기관을 이용할 수 있도록 의료관련감염 예방관리 종합대책을 수립 중이라고 밝혔다.
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